Den høyverdige ambisjon om at alle skal få gode helsetjenester når de trenger det, lar seg vanskelig kombinere uten budsjettvekst i samsvar med en rimelig definert behovsutvikling. Når disponible midler ikke strekker til, og den nåværende form for rasjonering settes inn, blir det vanskelig å oppnå både effektiv og rettferdig rasjonering kombinert med produktivitetsutvikling.

Tiltakene på begge områder er motsetningsfylte, og resultatet er ventetider på behandlinger hvor det ikke burde være det, og at helsekronene ikke blir så godt utnyttet som de burde. Det er tilsynelatende vanskelig å erkjenne dette dilemma, og gå inn for tiltak som både gir effektiv rasjonering og stadig bedre utnyttelse av hver helsekrone. Effektiv rasjonering er bl.a. å unngå å stå i kø for bildediagnose eller biopsi når en mulig kreftdiagnose er stillet.

Selv om politikken har og sikkert vil omfatte tiltak som tilsynelatende skal gå rundt dette dilemma, nekte å akseptere virkeligheten, konstatere at ”det aldri har blitt brukt så mange penger som nå”, så vil politikken i det lange løp konvergere mot et anstendig forsøk på løsning. Helsetilbudene og sykehusene er så viktige for velferden i et rikt samfunn, at en regjering overlever ikke uten et bedre grep enn nå. Hvis man venter for lenge vil markedsløsninger tvinge seg frem, og løse problemene for noen. Politikkens handlingsrom er derfor begrenset.

En måte å balansere ut dilemmaene på, er myndighetsmessig å etablere en todelt finansiering, en skattebasert og en mer eller mindre frivillig forsikringsfinansiering.

Det må da defineres hva som skal være skattefinansiert helsetilbud. Iallfall må akuttbehandling inngå her. Over tid må man finne noen gode grenser mot det som er lavere prioritert og som må dekkes gjennom en forsikringsordning. Dersom staten helt og fullt legger premissene for forsikringsordningen, kan en bevare mye av den solidaritet som vi skulle ha (men ikke har) i dagens system. Forsikringsordningen måtte betales gjennom en egen premie. Den kan graderes etter ytelse som andre forsikringsordninger, og kan for noen ytelser være obligatorisk. Den delen vil da være en øremerket skatt. Graderingen i seg selv bidrar til en rasjonering som sikkert vil være bedre enn den en har i dag.

Det skattefinansierte helsetilbudet kan strømlinjes med sikte på maksimal målretting (dvs effektivisering) innenfor de behandlingsoppgavene det måtte ha ansvaret for. Da vil en virkelig kunne fokusere på å få mye ut av kronene, og overlate rasjoneringen i større grad til folks egne valg.

Jeg er overbevist om at helsetjenestene over tid, og med økende eldreandel i en rik befolkning, vil konvergere mot en todelt løsning, skatte- og forsikringsbasert. Helsepolitikken burde heller være offensiv i forhold til dette, for å kunne sikre de beste elementene i et solidarisk helsevesen overlever, og at rasjoneringen oppfattes riktig og rettferdig av de fleste.

Selv om det er mange prosesser en må igjennom før dette kan bli en god løsning, er det mye å begynne med: Sørge for å skille bestiller og leverandørrollen, omdefinere eierrollen og eieransvaret for institusjonene, presisere hva myndighetsrollen og systemansvaret innebærer. Og klargjøre hva som trenges for å bli en god bestiller, og øve seg på den krevende rollen.

Er helsepolitikken offensiv i å utvikle løsningen og ikke bare lar markedet tvinge dette frem, kan vi kanskje forlate den nåværende primitive rasjonering og manglende effektivisering. Det er en løsning for systemeffektivisering, og ikke bare effektivisere ved å presse og ”true” helsearbeidere til å springe fortere. Resultatet av det har til nå ikke vært godt, og vil neppe bli det heller.